RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN halusinasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d halusinasi penglihatan
TUM :
Tidak terjadi perilaku kekerasan yang diarahkan pada dirinya sendiri, orang lain dan lingkungan.

TUK 1 :
Klien dapat membina hubungan saling percaya.




























TUK 2 :
Klien dapat mengenal halusinasinya












































































TUK 3 :
Klien dapat mengontrol halusinasi






















































TUK 4 :
Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam mengontrol halusinasinya.












































TUK 5 :
Klien dapat memanfaatkan obat dalam mengontrol halusinasinya








1.1 Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat.























2.1 Klien dapat membedakan antara nyata dan tidak nyata















































2.2 Klien dapat menyebutkan situasi yg dapat menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi























3.1 Klien dapat menyebutkan tindakan yang dilakukan bila halusinasinya timbul


3.2 Klien dapat menyebutkan cara memutuskan halusinasi :
1). Melawan suara itu dengan mengatakan tidak mau mendengar
2). Lakukan kegiatan : menyapu/
mengepel.
3). Minum obat secara teratur
4). Lapor pada perawat pada saat timbul halusinasi



























4.1 Keluarga dapat membina hubungan saling percaya
4.2 Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi








































5.1 Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat, dosis, dan efek samping obat.

5.2 Klien dapat mendemonstrasi-kan penggunaan obat yang benar.
5.3 Klien dapat informasi tentang manfaat dan efek samping obat

5.4 Klien memahami akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi.
5.5 Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar dalam penggunaan obat









1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik.
- Sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal.
- Perkenalkan nama perawat
- Tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Jujur dan menepati janji
- Bersikap empati & menerima apa adanya





2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat.



2.1.2 Observasi perilaku klien verbal dan non verbal yang berhubungan dengan halusinasi

2.1.3 Bantu klien mengenal halusinasinya :
1) Jika menemukan klien sedang berhalusinasi, tanyakan apakah ada bayangan yang ia lihat?
2) Jika klien menjawab ada, lanjutkan bayangan apa ia lihat?
3) Katakan bahwa perawat percaya klien melihat bayangan itu namun perawat sendiri tidak melihatnya (dengan nada bersahabat dan bersungguh-sungguh)
4) Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klien.

2.2.1 Diskusikan dengan klien :
1) Situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi (jika sendiri, jengkel atau sedih)
2) Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi pagi, siang, sore, malam;terus-menerus atau sewaktu-waktu)
2.2.2 Diskusikan dengan klien tentang apa yang dirasakannya jika terjadi halusinasi (marah/takut, sedih, dan senang), beri kesempatan

3.1.1 Identifikasi bersama klien tentang cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, menyibukan diri).
3.2.1 Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian kepada klien.
3.2.2 Diskusikan dengan klien tentang cara baru mengontrol halusinasinya :
1) Melawan bayangan itu dengan mengatakan tidak mau melihat.
2) Lakukan kegiatan: menyapu/ mengepel.
3) Minum obat secara teratur
4) Lapor pada perawat pada saat timbul halusinasi
3.2.3 Bantu klien untuk memilih dan melatih cara baru memutus halusinasi secara bertahap.
3.2.4 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil.
3.2.5 Anjurkan klien mengikuti TAK:orientasi realitas, stimulasi persepsi.




4.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga dengan prinsip komunikasi terapeutik.
4.2.1 Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung; pada saat kunjungan keluarga) :
1) Gejala halusinasi yang dialami klien
2) Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarganya untuk memutus halusinasinya
3) Cara merawat angota keluarga yang halusinasi di rumah; beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama.
4) Beri informasi waktu (follow up) kapan perlu mendapat bantuan; halusinasi tidak terkontrol atau resiko mencederai orang lain.

5.5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat


5.2.1 Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya
5.3.1 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang efek samping obat yang dirasakan

5.4.1 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi.

5.5.1 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 B










 Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien



























 Menghindari waktu kosong yang dapat menyebabkan timbulnya halusinasi
 Tahap awal untuk mengetahui adanya tanda dan gejala terjadinya halusinasi.

 Dengan klien mengetahui halusinasinya maka klien dapat membedakan hal yang dapat membedakan hal yang nyata atau tidak



























 Mengetahui kualitas dan kuantitas halusinasi dan indikator memberikan intervensi selanjutnya






















 Mengetahui tindakan yang dilakukan dalam mengontrol halusinasinya


 Meningkatkan harga diri klien





 Hasil diskusi sebagai bukti dari perhatian klien atas apa yg dijelaskan
















 Klien dapat mencoba dan kemudian mempraktekkan cara baru tersebut
 Meningkatkan harga diri klien.





 Membantu klien untuk berinteraksi dengan orang lain dan dapat melupakan halusinasinya

 Agar terbina rasa percaya keluarga kepada perawat



 Mengetahui sejauhmana pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang dilakukan oleh keluarga dalam merawat klien serta meningkatkan pengetahuan keluarga































 Meningkatkan pengetahuan klien tentang fungsi obat yang diminum agar klien mau minum obat secara teratur





 Menambah pengetahuan klien tentang efek samping obat.


 Menghindari kesalahan dalam pemberian obat

Selasa
15/ 12 / 2009 Perubahan persepsi sensori ; halusinasi penglihatan b/d menarik diri, TUM :
Klien dapat berhubungan dengan orang lain untuk mencegah timbulnya halusinasi


TUK 1 :
Klien dapat membina hubungan saling percaya.




TUK 2 :
Klien dapat mengenal penyebab menarik diri



















TUK 3 :
Klien dapat mengetahui manfaat berhubungan dengan orang lain













TUK 4 :
Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap













TUK 5 :
Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain













TUK 6 :
Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga























1.1 Ekspresi wajah bersahabat, klien tampak tenang, berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat.

2.1 Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri pada dirinya.

















3.1 Klien dapat mengungkapkan keuntungan berhubungan dengan orang lain
– Mempunyai teman.
– Mengungkapkan perasaan.
– Membantu menyelesaikan masalah











4.1 Klien dapat menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain secara bertahap :
– Membalas sapaan
– Menatap mata
– Mau interaksi













5.1 Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain


















6.1 Keluarga dapat menjelaskan cara merawat klien yang menarik diri
















1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik.




2.1.1 Kaji Pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri.

2.1.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali penyebab menarik diri.



2.1.3 Beri Reinforcement positif atas keberhasilan klien mengungkapkan penyebab menarik diri.


3.1.1 Diskusikan bersama klien manfaat berhubungan dengan orang lain


3.1.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain

3.1.3 Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain

4.1.1 Dorong klien untuk berhubungan dengan orang lain.
4.1.2 Diskusikan dengan klien cara berhubungan dengan orang lain secara bertahap
– K – P
– K – P – P lain
– K – P – P lain – Pasien lain
– K.- Keluarga

4.1.3 Beri reinforcement atas keberhasilan yg dilakukan



5.1.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya berhubungan dengan orang lain.
5.1.2 Diskusikan dengan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.

5.1.3 Berikan reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan orang lain.


6.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga

.
6.1.2 Diskusikan dengan anggota keluarga :
– Perilaku menarik diri
– Penyebab perilaku menarik diri.
– Cara keluarga menghadapi klien.

6.1.3 Anjurkan kepada keluarga secara rutin dan bergantian datang menjenguk klien (1 x seminggu)










 Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien





 Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien tentang menarik diri.
 Membantu mengetahui penyebab menarik diri sehingga membantu dlm melaksanakan intervensi selanjutnya
 Meningkatkan harga diri klien.







 Meningkatkan pengetahuan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.
 Mengetahui tingkat pemahaman klien tentang informasi yg diberikan.

 Meningkatkan harga diri klien.







 Mencegah timbulnya halusinasi.


 Meningkatkan pengetahuan klien cara yang yg dilakukan dalam berhubungan dengan orang lain.





 Meningkatkan harga diri klien.





 Untuk mengetahui perasaan klien setelah berhubungan dengan orang lain
 Mengetahui pengetahuan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
 Meningkatkan harga diri klien.









 Agar terbina rasa percaya keluarga kepada perawat.
 Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang menarik diri dan cara merawatnya.





 Agar klien merasa diperhatikan.




3 Selasa
15/ 12 / 2009 Defisit perawatan diri b/d intoleransi aktivitas TUM :
Klien dapat meningkatkan motivasi dalam mempertahankan kebersihan diri.
TUK 1 :
Klien dapat mengenal pentingnya perawatan diri




























































TUK 2 :
Klien dapat melakukan kebersihan diri secara mandiri maupun bantuan perawat









TUK 3 :
Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri






TUK 4 :
Klien mendapat dukungan keluarga dalam melakukan kebersihan diri.
















1.1 Klien dapat menyebutkan tanda kebersihan diri
- Badan tidak bau, rambut rapi, bersih & tidak bau, gigi bersih & tidak bau, baju rapi tidak bau, kuku pendek













1.2 Klien dapat menyebutkan tentang pentingnya dalam perawatan diri.
– Memberi rasa segar
– Mencegah penyakit mulut
– Memberikan rasa nyaman











1.3 Klien dapat menjelaskan cara merawat diri
– mandi 2 x sehari, pakai sabun
– gosok gigi minimal 2 x sehari
– cuci rambut 2- 3 x sehari
– ganti pakaian 1 x sehari.


2.1 Klien berusaha untuk memelihara kebersihan diri.












3.1 Klien selalu rapi dan bersih








4.1 Keluarga selalu mengingat hal-hal yang berhubungan dengan kebersihan diri












4.2 Keluarga menyiapkan sarana untuk membantu klien dalam menjaga kebersihan diri












1.1.1 Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan pengertian tentang arti bersih dan tanda-tanda bersih


1.1.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali tanda-tanda kebersihan diri
1.1.3 Berikan pujian atas kemampuan klien menyebutkan kembali tanda-tanda kebersihan diri

1.2.1 Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya dalam melakukan perawatan diri


1.2.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat dalam melakukan perawatan diri
1.2.3 Berikan pujian atas keberhasilan klien menyebutkan kembali manfaat perawatan diri

1.3.1 Ingatkan klien untuk memelihara kebersihan diri dengan cara :
– mandi 2 x sehari, pakai sabun
– gosok gigi minimal 2 x sehari
– cuci rambut 2- 3 x sehari
– ganti pakaian 1 x sehari.

2.1.1 Motivasi & bimbingan klien untuk memelihara kebersihan diri yaitu
– Mandi pakai sabun, gosok gigi, cuci rambut, ganti pakaian.
2.1.2 Anjurkan untuk mengganti baju



3.1.1 Beri Reinforcement positif jika klien berhasil melakukan kebersihan diri.




4.1.1 Jelaskan pada keluarga tentang penyebab kurang minatnya klien menjaga kebersihan diri.



4.1.2 Diskusikan bersama keluarga tentang tindakan yang tindakan yang dilakukan klien selama di RS dalam menjaga kebersihan
4.2.1 Jelaskan pada keluarga tentang manfaat sarana yang lengkap dalam menjaga kebersihan diri klien


4.2.2 Anjurkan keluarga untuk menyiapkan sarana dalam kebersihan diri
4.2.3 Diskusikan bersama keluarga cara membantu klien dalam menjaga kebersihan diri






 Meningkatkan pemahaman klien tentang kebersihan diri








 Mengetahui pemahaman klien ttg kebersihan dir

i.
 Meningkatkan harga diri klien






 Meningkatkan pemahaman klien tentang kebersihan diri





 Mengetahui pemahaman informasi yang telah diberikan



 Meningkatkan harga diri klien
.





 Agar klien termotivasi untuk memelihara kebersihan diri.











 Agar klien melaksanakan kebersihan diri.








 Memberikan kesegaran.



 Meningkatkan harga diri sendiri.







 Untuk memberi penjelasan kepada keluarga tentang penyebab kurangnya kebersihan pada klien
 Diskusikan kepada keluarga tentang





 Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang manfaat sarana yang dibutuhkan


 Meningkatkan motivasi klien untuk menjaga kebersihan diri

 Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara yang dilakukan dalam menjaga kebersihan diri klien